Новая коронавирусная инфекция, система гемостаза и проблемы дозирования гепаринов: это важно сказать сейчас

УДК 616-005.6:616.151.5

Аннотация

В отсутствие достаточной базы доказательной медицины самым ценным становится мнение экспертов, опирающихся на свой опыт и опыт коллег. COVID-19-ассоциированная коагулопатия имеет характер тромбовоспаления. Назначение гепаринов — нефракционированного или, главным образом, низкомолекулярного (НМГ) призвано преодолеть его, поскольку гепарин обладает не только антикоагулянтным эффектом, но и оказывает непрямое и прямое противовоспалительное действие. Поэтому назначение НМГ как минимум в профилактических дозах показано всем госпитализированным пациентам. Система гемостаза у пациентов с COVID-19, прежде всего у тяжелых, требует лабораторной оценки количества тромбоцитов, содержания Д-димера, протромбинового отношения или процентов протромбина по Квику и концентрации фибриногена. Анализ данных показал, что своеобразие коронавирусного гемостаза формирует гиперфибриногенемия, которая становится явным фактором гепаринорезистентности. Для преодоления последней назначение увеличенных (промежуточных или лечебных) доз НМГ выглядит перспективным решением. Достаточность назначения уместно определить либо по анти-Ха активности или (как экспресс-оценка) по тромбоэластрограмме.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тромбоз и гемостаз. Шкалы и алгоритмы. Под ред. Е.В. Ройтмана, Н.Ю. Левшина. Paris, France: Diagnostica Stago, 2016. 62 с.

2. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Афончиков В.С. и др. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;(1):7–19. DOI: 10.21320/1818–474X-2019–1–7–19.

3. Thachil J., Tang N., Gando S. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Hemost. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810.

4. Tang N., Bai H., Chen X. et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Hemost. 2020;18(5):1094–9. DOI: 10.1111/jth.14817.

5. Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1020–2. DOI: 10.1111/jth.14821.

6. Cattaneo M., Bertinato E., Birocchi S. et al. Pulmonary embolism or pulmonary thrombosis in COVID-19? Is the recommendation to use high-dose heparin for thromboprophylaxis justified? Thromb Haemost. 2020 Apr 29. DOI: 10.1055/s-0040–1712097. [Online ahead of print].

7. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768.

8. Yin S., Huang M., Li D., Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non Sars-CoV2. J Thromb Thrombolysis. 2020 Apr 03;1–4. DOI: 10.1007/s11239–020–02105–8. [Online ahead of print].

9. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 6 (28.04.2020). Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. 165 с. Режим доступа: https:// remedium.ru/legislation/other/Vremennye_metodicheskie_rekomendatsii_profilaktika_diagnostika_i_lechenie_novoy_covid_19_ v6/. [Дата доступа: 25.05.2020].

10. Нехаев И.В., Приходченко А.О. Варианты контроля и коррекции гемостаза у онкохирургических больных: монография. М.: АБВ-пресс, 2019. 135 с.

11. Falati S., Liu Q., Gross P. et al. Accumulation of tissue factor into developing thrombi in vivo is dependent upon microparticle Pselectin glycoprotein ligand 1 and platelet P-selectin. J Exp Med. 2003;197(11):1585–98. DOI: 10.1084/jem.20021868.

12. Gierer P., Laue F., Hoffmann J.N. et al. Antithrombin reduces inflammation and microcirculatory perfusion failure inclosed softtissue injury and endotoxemia. Crit Care Med. 2013;41(3):867–73. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182742d2c.

13. Синьков С. В., Ройтман Е. В., Заболотских И. Б. Новые критерии сепсис-индуцированной коагулопатии. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;(3):52–7. DOI: 10.21320/1818–474X-2019–3–52–57.

14. Yan Y., Ji Y., Su N. et al. Non-anticoagulant effects of low molecular weight heparins in inflammatory disorders: A review. Carbohydr Polym. 2017;160:71–81. DOI: 10.1016/j.carbpol.2016.12.037.

15. Mousa S.A., Petersen L.J. Anti-cancer properties of low-molecular-weight heparin: preclinical evidence. Thromb Haemost. 2009;102(2):258–67. DOI: 10.1160/TH08–12–0832.

16. Yalniz M., Demire U., Orhan C. et al. Nadroparin sodium activates Nrf2/HO-1 pathway in acetic acid-induced colitis in rats. Inflammation. 2012;35(3):1213–21. DOI: 10.1007/s10753–012–9431-z.

17. Lee J.H., Lee H., Joung Y.K. et al. The use of low molecular weight heparin–pluronic nanogels to impede liver fibrosis by inhibition the TGF-β/Smad signaling pathway. Biomaterials. 2011;32(5):1438–45. DOI: 10.1016/j.biomaterials.2010.10.023.

18. Haoa C., Sunb M., Wangc H. et al. Low molecular weight heparins and their clinical applications. Prog Mol Biol Transl Sci. 2019;163:21–39. DOI: 10.1016/bs.pmbts.2019.02.003.

19. Галстян Г.М., Шутова Н.А., Городецкий В.М. Антитромбин III в лечении сепсиса — новые подходы к назначению старого препарата. Анестезиология и реаниматология. 2007;(6):66–71.

20. Abildgaard U. Biological action and clinical significance of antithrombin III. Am J Hematol. 1984;16(1): 77–9.

21. RoemischJ.,GrayE.,HoffmannJ.N.,WiedermannC.J.Antithrom-

    bin: a new look at the actions of a serine protease inhibitor. Blood Coagul Fibrinolysis. 2002;13(8):657–70. DOI: 10.1097/00001721– 200212000–00001.

22. OpalS.M. Interactions between coagulation and inflammation. Scand J Infect Dis. 2003;35(9):545–54. DOI: 10.1080/ 00365540310015638.

23. Levi M., van der Poll T. The role of natural anticoagulants in the pathogenesis and management of systemic activation of coagulation and inflammation in critically ill patients. Semin Thromb Hemost. 2008;34(5):459–68. DOI: 10.1055/s-0028–1092876.

24. LevyJ.H.,SniecinskiR.M.,WelsbyI.J.,LeviM.Antithrombin:antiinflammatory properties and clinical applications. Thromb Haemost. 2016;115(4):712–28. DOI: 10.1160/TH15–08–0687.

25. Левшин Н.Ю., Ройтман Е.В., Аршинов А.В., Печенников В.М. Дипиридамол: арьергард на авансцене. Тромбоз, гемостаз и реология. 2019;(2):12–22. DOI: 10.25555/THR.2019.2.0875.

26. Balakumar P., NyoY.H., Renushia R. et al. Classical and pleiotropic actions of dipyridamole: Not enough light to illuminate the dark tunnel? Pharmacol Res. 2014;87:144–50. DOI: 10.1016/j. phrs.2014.05.008.

27. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. 166 с. Режим доступа: http://mpmo. ru/content/2020/06/Metodicheskie-rekomendatsii-MinzdravaRF-versiya-7.pdf. [Дата доступа: 03.06.2020].

28. Connors J.M., Levy J.H. Thromboinflammation and the hypercoagulability of COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 Apr 17. DOI: 10.1111/jth.14849. [Online ahead of print].

29. Cohoon K.P., Mahe G., Tafur A.J., Spyropoulos A.C. Emergence of institutional antithrombotic protocols for coronavirus 2019. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Apr 28. DOI: 10.1002/rth2.12358. [Online ahead of print].

30. Alessandroa C., Lorenzob A., Annec A.S. et al. Suggestions for thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19. Swiss Med Wkly. 2020;150: w20247. DOI: 10.4414/smw.2020.20247.

31. Belen-Apak F.B., Sarialioglu F. The old but new: Can unfractioned heparin and low molecular weight heparins inhibit proteolytic activation and cellular internalization of SARS-CoV2 by inhibition of host cell proteases? Med Hypotheses. 2020 Apr 20;142:109743. DOI: 10.1016/j.mehy.2020.109743. [Online ahead of print].

32. Методические рекомендации. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Утверждены Президиумом ФАР 05.05.2020. Федерация анестезиологов-реаниматологов, 2020. 183 с. Режим доступа: http://www.far.org.ru/newsfar/496-metreccovid19. [Дата доступа: 25.05.2020].