Коррекция дефицита антитромбина в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов

УДК 616-005.6

Аннотация

Резюме. Введение: В качестве антикоагулянта у пациентов с сочетанием порока митрального клапана (МК) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в периоперационном периоде используется гепарин. Терапевтическая активность гепарина зависит от уровня активности антитромбина (АТ). Дефицит АТ увеличивает риск тромбоза. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность препаратной коррекции дефицита АТ в интраоперационном периоде у пациентов с сочетанием порока МК и ИБС. Материалы и методы: Обследовано 30 доноров и 46 пациентов с ИБС и патологией МК. Измерение аналитов проводили на 3 этапах: до кожного разреза, после ушивания операционной раны, через 24 ч после начала операции. В зависимости от уровня активности АТ (cut-off 60%) пациенты с этапа 2 были разделены на 2 группы. Пациенты обеих групп получали лечение в соответствии со стандартным анестезиологическим протоколом, пациентам группы 2 дополнительно для коррекции дефицита АТ вводили препарат Антитромбин-III (Бакстер АГ, Австрия). Результаты: Не обнаружено разницы между группами по объему послеоперационной кровопотери, продолжительности искусственной вентиляции легких и времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Более низкая активность АТ в группе 2 сохранялась на всех этапах исследования. При нормировании снижения уровня АТ в группе 2 обнаружена более выраженная динамика. Аналогичные результаты получены для этапов 2 и 3 при нормировании восстановления активности АТ. Обнаружена умеренная отрицательная корреляция снижения активности АТ и времени пережатия аорты, уровня Д-димера и активности АТ на этапе окончания операции. Заключение: Исходная активность АТ у всех обследованных пациентов была ниже, чем в группе доноров. У пациентов с исходно низким уровнем АТ документирована более выраженная динамика его снижения. Восстановление активности АТ после препаратной коррекции его дефицита происходило значимо эффективнее. Пациентам с сочетанием порока МК и ИБС рекомендуется интраоперационная коррекция Антитромбином при снижении активности < 60% к моменту окончания операции. Применение препарата безопасно и не ведет к увеличению кровопотери.

Литература

1. Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Кудзоева З.Ф. и др. Сердечнососудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НМИЦ ССХ им А.Н. Бакулева МЗ РФ, 2019. 270 с.
2. Рыбка М. М., Рогальская Е. А., Мещанов Б. В. и др. Оценка уровня естественных антикоагулянтов у пациентов с ИБС в сочетании с патологией митрального клапана в периоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 2017;5(62):342–6. DOI: 10.18821/0201–7563–2017–62–5–342–346.
3. Рыбка М.М., Рогальская Е.А., Мещанов Б.В. и др. Периоперационная динамика активности антитромбина у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с патологией митрального клапана. Клиническая физиология кровообращения. 2017;2(14):91–5. DOI: 10.24022/1814–6910–2017–14–2–91–95.
4. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. Чита: Экспрессиздательство, 2010. 832 с.
5. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г. Интерактивные проблемы кардиологии: Современные представления о системе гемостаза. В кн.: Клиническая кардиология: диагностика и лечение. Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. Т3. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. 598 с.
6. Nishimura Y., Takagi Y. Strategy for cardiovascular surgery in patients with antithrombin III deficiency. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2018;24(4):187–92. DOI: 10.5761/atcs.oa.18–00030.
7. Maclean P.S., Tait R.C. Hereditary and acquired antithrombin deficiency. Drugs. 2007;67:1429–40. DOI: 10.2165/00003495– 200767100–00005. PMID: 17600391.
8. Brown M.E., Gallagher J.M., Armitage J.M. The use of human antithrombin III concentrate for treatment of heparin resistance during cardiopulmonary bypass. J Extracorporeal Technology. 2000;32(2):75–8.
9. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов. Под ред. Т.А. Ланг, М. Сесик. М.: Практическая медицина, 2011. 480 с.
10. Sokol J., Timp J.F., Cessie S. et al. Mild antithrombin deficiency and risk of recurrent venous thromboembolism: results from the MEGA follow-up study. J Thromb Haemost. 2018;16:680–8. DOI: 10.1111/jth.13960. PMID: 29377625.
11. Галстян Г.М., Денисова Е.Н., Куприкова А.И. и др. Применение препарата антитромбина III для системной антикоагуляции при проведении процедур с использованием экстракорпорального контура. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013;5(10):36–46.
12. Ryerson L.M., Lequier L.L. Anticoagulation management and monitoring during pediatric extracorporeal life support: A review of current issues. Front Pediatr. 2016;4:67. DOI: 10.3389/ fped.2016.00067.
13. Ranucci M., Baryshnikova E., Crapelli G.B. et al. Preoperative antithrombin supplementation in cardiac surgery: a randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(5):1393–9. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.09.061. PMID: 23102903.
14. Croles F.N., Lukens M.V., Mulder R. et al. Monitoring of heparins in antithrombin-deficient patients. Thromb Res. 2019;175:8–12. DOI: 10.1016/j.thromres.2019.01.007. PMID: 30660948.
15. Raphael J., Mazer C.D., Wilkey A. et al. Corrigendum to ‘Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) Clinical Practice Improvement (CPI) advisory for management of perioperative bleeding and hemostasis in cardiac surgery patients’. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33:2887–99. DOI: 10.1053/j.jvca.2019.11.004. PMID: 31759860.
16. Селюн Ю.А., Валентюкевич А.В., Колядко М.Г., Островский Ю.П. Дефицит активности антитромбина III и его коррекция у кардиохирургического пациента. Медицинские новости. 2018;4:46–50.
17. Garvin S., Muehlschlegel J.D., Perry T.E. et al. Postoperative activity, but not preoperative activity, of antithrombin is associated with major adverse cardiac events after coronary artery bypass graft surgery. Anesth Analg. 2010;111(4):862–9. DOI: 10.1213/ ANE.0b013e3181b7908c. PMID: 19820236.
18. Paparella D., Cappabianca G., Scrascia G. et al. Antithrombin after cardiac surgery: implications on short and mid-term outcome. J Thromb Thrombolysis. 2009;27(1):105–14. DOI: 10.1007/s11239– 007–0191–9. PMID: 18188510.
19. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Рогальская Е.А. Патогенез послеоперационных коагулопатий. Клиническая физиология кровообращения. 2014;4:17–24.
20. Рыбка М.М., Самсонова Н.Н., Рогальская Е.А. и др. Лабораторная оценка маркеров системы фибринолиза при операциях аортокоронарного шунтирования. Тромбоз, гемостаз и реология. 2017;(3):65–71.
21. Sniecinski R., Szlam F., Chen E. P. et al. Antithrombin deficiency increases thrombin activity after prolonged cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 2008;106(3):713–8. DOI: 10.1213/ ane.0b013e3181608f7c. PMID: 18292407.
22. Muedra V., Bonanad S., Gómez M. et al. Relationships between antithrombin activity, anticoagulant efficacy of heparin therapy and perioperative variables in patients undergoing cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2011;26(6):487– 95. DOI: 10.1177/0267659111412999. PMID: 21665912.
23. Jooste E.H., Scholl R., Wu Y.H. et al. Double-blind, randomized, placebo-controlled trial comparing the effects of antithrombin versus placebo on the coagulation system in infants with low antithrombin undergoing congenital cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(2):396–402. DOI: 10.1053/j.jvca.2018.05.052. PMID: 30072263.
24. Levy J.H., Sniecinski R.M., Welsby I.J., Levi M. Antithrombin: anti-inflammatory properties and clinical applications. Thromb Haemost. 2016;115(4):712–28. DOI: 10.1160/TH15–08–0687. PMID: 26676884.