Особенности вязко-эластических свойств сгустка крови и проявления геморрагического синдрома при тромбоцитопении у онкогематологических больных

УДК 616.155.02-006.4:616-005.1-08

Аннотация

Резюме. Введение. Тромбоцитопения является частым осложнением онкогематологических заболеваний, которое провоцирует развитие геморрагического синдрома. Уровень тромбоцитов в периферической крови, являющийся пороговым для переливания концентрата тромбоцитов (КТ), окончательно не установлен. Применение тромбоэластографии (ТЭГ) при тромбоцитопениях у онкогематологических больных может повысить прогностические возможности определения риска кровотечений. Цель исследования: оценить вязко-эластические свойства сгустка крови при тромбоцитопении менее 50 × 109/л и их взаимосвязь с проявлениями геморрагического синдрома у онкогематологических больных. Материалы и методы. В исследование включено 84 пациента с гемобластозами и тромбоцитопенией менее 50×109/л, 54 (64%) мужчины и 30 (36%) женщин, медиана возраста — 54 года. В зависимости от уровня тромбоцитов в периферической крови пациентов разделили на 2 группы: группа 1 — 44 пациента с числом тромбоцитов от 25 до 50×109/л, группа 2 — 40 больных с содержанием тромбоцитов менее 25×109/л. Исследовали показатели периферической крови, коагулограммы и ТЭГ. Степень тяжести кровотечений оценивали по шкале проявлений геморрагического синдрома (ВОЗ) и по шкале оценки побочных явлений Национального института рака (США). Результаты. Гипокоагуляция по ТЭГ в группе 1 выявлена в 46% случаев, в группе 2 — в 75%. Значимые межгрупповые различия показателей ТЭГ получены только в отношении максимальной амплитуды. Геморрагический синдром в группе 1 диагностирован у 6 (13%) пациентов, в группе 2 — у 14 (35%). Однако предиктивная роль влияния количества тромбоцитов на частоту развития геморрагического синдрома не установлена (β = 0,016; p = 0,92). Сочетание тромбоцитопении и гипокоагуляции по ТЭГ проявлялось в виде геморрагического синдрома в 3,3 раза чаще, чем без гипокоагуляции (RR = 3,3; 95% ДИ = 1,20–9,05). В ряде случаев основанная на результатах ТЭГ трансфузионная тактика позволила избежать переливания КТ при инвазивных манипуляциях у больных с тромбоцитопенией менее 25×109/л. Заключение. Глубина тромбоцитопении не является надежным предиктором геморрагического синдрома. Применение ТЭГ у пациентов с тромбоцитопенией позволяет оптимизировать трансфузионную тактику, избежав ненужных переливаний КТ. Сочетание тяжелой тромбоцитопении с гипокоагуляцией по данным ТЭГ служит показанием для профилактических трансфузий КТ.

Литература

1. Callow C.R., Swindell R., Randall W., Chopra R.The frequency of bleeding complications in patients with haematological malignancy following the introduction of a stringent prophylactic platelet transfusion policy. Br J Haematol. 2002;118:677–82. DOI: 0.1046/j.1365–2141.2002.03616.x.
2. Tiberghien P., Folléa G., Muller J.Y. Platelet transfusions in acute leukemia. N Engl J Med. 2016;375(1):96–7. DOI: 10.1056/NEJMc1515066.
3. Gaydos L. A., Freireich E. J., Mantel N. The quantitative relation between platelet count and hemorrhage in patients with acute leukemia. N Engl J Med. 1962;266:905–9. DOI: 10.1056/NEJM196205032661802.
4. Gmur J., Burger J., Schanz U. et al. Safety of stringent prophylactic platelet transfusion policy for patients with acute leukaemia. Lancet. 1991;338(8777):1223–6. DOI: 10.1016/0140–6736(91)92098‐m.
5. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003;122(1):10–23. DOI: 10.1046/j.1365–2141.2003.04468.x.
6. Kaufman R.M., Djulbegovic B., Gernsheimer T. et al; AABB. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2015;162(3):205–13. DOI: 10.7326/M14–1589.
7. Kasivisvanathan R., Koutra M., Rooms M. et al. Thromboelastography (TEG®) compared with total platelet count in thrombocytopenia haematological malignancy patients with bleeding: a pilot observational study. Transfus Med. 2015;25(5):307–12. DOI: 10.1111/tme.12221.
8. Slichter S.J., Kaufman R.M., Assmann S.F. et al. Dose of prophylactic platelet transfusions and prevention of hemorrhage. N Engl J Med. 2010;362(7):600–13. DOI: 10.1056/NEJMoa0904084.
9. Bernstein S.H., Nademanee A.P., Vose J.M. et al. A multicenter study of platelet recovery and utilization in patients after myeloablative therapy and hematopoietic stem cell transplantation. Blood. 1998;91(9):3509–17.
10. Avvisati G., Tirindelli M.C., Annibali O. Thrombocytopenia and hemorrhagic risk in cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2003;48(Suppl): S13–6. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2003.04.001.
11. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Щербакова О.В. и др. Тромбоэластографическая оценка системы гемостаза и эффективности ее коррекции перед оперативными вмешательствами у больных с заболеваниями системы крови. Гематология и трансфузиология. 2012;57(5):36–42.
12. FahrendorffM.,OliveriR.S.,JohanssonP.I.Theuseofviscoelastic haemostatic assays in goal‐directing treatment with allogeneic blood products — A systematic review and meta‐analysis. Scand The authors declare no conflict of interests. The study was not sponsored. J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):39. DOI: 10.1186/s13049–017–0378–9.
13. Stanworth S.J., Estcourt L.J., Powter G. et al. A no‐prophylaxis platelet‐transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013;368(19):1771–80. DOI: 10.1056/NEJMoa1212772.
14. Common terminology criteria for adverse events (CTCAE) version 4.0. Bethesda, MD: NCI, NIH publication 09–5410. National Cancer Institute, 2009. 79 pp. Available at: https://evs.nci.nih.gov/ftp1/ CTCAE / CTCAE_4.03 / Archive/CTCAE_4.0_2009–05–29_QuickReference_8.5x11.pdf.
15. Vinholt P.J., Alnor A., Nybo M., Hvas A.M. Prediction of bleeding and prophylactic platelet transfusions in cancer patients with thrombocytopenia. Platelets. 2016;27(6):547–54. DOI: 10.3109/0 9537104.2015.1131814.
16. Gatt A., Bonello F., Buttigieg R. et al. Flow cytometry and thromboelastography to assess platelet counts and coagulation in patients with haematological malignancies. Blood Transfus. 2014;12(4):479– 84. DOI: 10.2450/2014.0259–13.
17. Crighton G.L., Estcourt L.J., Wood E.M. et al. A therapeutic‐only versus prophylactic platelet transfusion strategy for preventing bleeding in patients with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9):CD010981. DOI: 10.1002/14651858. CD010981.pub2.
18. Estcourt L.J., Stanworth S.J., Doree C. et al. Comparison of different platelet count thresholds to guide administration of prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11): CD010983. DOI: 10.1002/14651858.CD010983.pub2.
19. Opheim E.N., Apelseth T.O., Stanworth S.J. et al. Thromboelastography may predict risk of grade 2 bleeding in thrombocytopenic patients. Vox Sang. 2017;112(6):578–85. DOI: 10.1111/vox.12544.
20. Franchini M., Frattini F., Crestani S., Bonfanti C. Bleeding complications in patients with hematologic malignancies. Semin Thromb Hemost. 2013;39(1):94–100. DOI: 10.1055/s‐0032–1331154.
21. Larsen A.M., Leinøe E.B., Johansson P.I. et al. High syndecan‐1 levels in acute myeloid leukemia are associated with bleeding, thrombocytopathy, endothelial cell damage, and leukocytosis. Leuk Res. 2013;37(7):777–83. DOI: 10.1016/j.leukres.2013.02.015.
22. Dias J.D., Sauaia A., Achneck H.E. et al. Thromboelastographyguided therapy improves patient blood management and certain clinical outcomes in elective cardiac and liver surgery and emergency resuscitation: A systematic review and analysis. J Thromb Haemost. 2019;17(6):984–94. DOI: 10.1111/jth.14447.
23. De Pietri L., Bianchini M., Montalti R. et al. Thrombelastographyguided blood product use before invasive procedures in cirrhosis with severe coagulopathy: A randomized, controlled trial. Hepa- tology. 2016;63(2):566–73. DOI: 10.1002/hep.28148.