Тактика управления гемостазом у пациента с циррозом печени в периоперационном периоде

УДК 616.36-004:616.151.5

  • Николай Прасолов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4
  • Надежда Доброва ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4
  • Елена Шулутко ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 123995 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, корп. 1
  • Евгений Киценко ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»; Россия, 119991 Москва, Абрикосовский переулок, 2
  • Карен Данишян ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4
Ключевые слова: цирроз печени, тромбоэмболические осложнения, антитромбин III, парнапарин натрия

Аннотация

Резюме. Для пациентов с циррозом печени характерны существенные изменения в системе гемостаза. Описан клинический случай ведения пациента с циррозом печени, портальной гипертензией, варикозными венами желудка, оперированного на высоте желудочно-кишечного кровотечения, на фоне выявленных тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен голеней). В предоперационном периоде был установлен кава-фильтр. В первые двое суток послеоперационного периода в качестве антикоагулянта вводили концентрат антитромбина III (АТ-III) по 1000 ЕД в связи с исходным его дефицитом (64%) и для дальнейшего обеспечения эффективности терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ). По мере увеличения уровня тромбоцитов с 66×109/л до 200×109/л в качестве антикоагулянта был назначен парнапарин натрия в лечебной дозе. Эффективность терапии НМГ оценивали с помощью тромбоэластографии (ТЭГ). На 9-е сутки после операции диагностировано развитие гепаринорезистентности на фоне тромбоцитоза более 1 млн, гиперфибриногенемии, высокой активности фактора VIII и вновь выявленного дефицита АТ-III (53%). Клинически гепарино- резистентность проявилась образованием флотирующего тромба в правой бедренной вене. К максимальной лечебной дозе парнапарина (17000 анти-Ха) добавлен антиагрегант клопидогрел (75 мг) и начато введение концентрата АТ-III по 1000 МЕ в течение 3 сут. Преодолена гепаринорезистентность с нормализацией уровня АТ-III (89%), достигнута дезагрегация тромбо- цитов. Через 7 сут диагностирован полный лизис флотирующего тромба в правой бедренной вене. В дальнейшем пациент в течение 1 мес амбулаторно находился на терапии парнапарином (17000 анти-Ха активность в сутки) и клопидогрелом (75 мг/сут). По данным компьютерной ангиопульмонографии: полный лизис тромба в легочной артерии, кава-фильтр удален. Заключение. Мониторинг системы гемостаза у пациента с циррозом печени позволил контролировать адекват- ность проводимой антикоагулянтной терапии и использовать арсенал имеющихся в распоряжении клинициста препаратов.

Литература:

  1. Lisman T., Porte R. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences. Blood. 2010;116(6):878– DOI: 10.1182/blood‐2010–02–261891. 

  2. Mucino‐Bermejo J., Carrillo‐Esper R., Uribe M., Mendez‐Sanchez Coagulation abnormalities in the cirrhotic. Ann Hepatol. 2013;12(5):713–24. 

  3. Northup P. A history of coagulopathy in liver disease: legends and myths. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020;16(Suppl 1):56–72. DOI: 10.1002/cld.954. 

  4. Mannucci P., Canciani M., Forza I. et al. Changes in health and disease of the metalloprotease that cleaves von Willebrand factor. Blood. 2001;98(9):2730–5. DOI: 10.1182/blood.v98.9.2730. 

  5. Dong J., Moake J., Nolasco L. et al. ADAMTS‐13 rapidly cleaves newly secreted ultralarge von Willebrand factor multimers on the endothelial surface under flowing conditions. Blood. 2002;100(12):4033–9. DOI: 10.1182/blood‐2002–05–1401. 

  6. Licinio R., Principi M., Losurdo G. at al. Low molecular weight heparin in portal vein thrombosis of cirrhotic patients: only thera‐ peutic purposes? Scientific World Journal. 2014;2014:895839. DOI: 1155/2014/895839. 

  7. Pietry L., Montalti R., Nicolini D. at al. Perioperative thrombo‐ prophylaxis in liver transplant patients. World J Gastroenterol. 2018;24(27):2931–48. DOI: 10.3748/wjg.v24.i27.2931. 

  8. Киценко Е. А., Анисимов А. Ю., Андреев А. И. Современ‐ ное состояние проблемы кровотечений из варикозно‐ расширенных вен пищевода и желудка. Вестник современ- ной клинической медицины. 2014;7(5):89–98. 

  9. Imura S., Shimada M., Utsunomya T. at al. Impact of splenec‐ tomy in patients with liver cirrhosis: results from 18 patients in a single center experience. Hepatol Res. 2010;40(9):894–900. DOI: 1111/j.1872–034X.2010.00688.x. 

  10. Ikegami T., Shimada M., Imura S. Recent role of splenectomy in chronic hepatic disorders. Hepatol Res. 2008;38(12):1159–71. DOI: 10.1111/j.1872–034X.2008.00384.x. 

  11. Hartmann M., Szalai C., Saner F. Hemostasis in liver transplanta‐ tion: pathophysiology, monitoring, and treatment. World J Gastro- enterol. 2016;22(4):1541–50. DOI: 10.3748/wjg.v22.i4.1541.
  12. Labidi A., Baccouche H., Fekih M. at al. The relationship between coagulation disorders and the risk of bleeding in cirrhotic patients. Ann Hepatol. 2019;18(4):627–32. DOI: 10.1016/j.aohep.2018.12.007.
  13. Iwakiri Y. Pathophysiology of portal hypertension. Clin Liver Dis. 2014;18(2):281–91. DOI: 10.1016/j.cld.2013.12.001.
  14. Kawanaka H., Akahoshi T., Itoh S. at al. Optimizing risk stratifi‐ cation in portal vein thrombosis after splenectomy and its pri‐ mary prophylaxis with antithrombin III concentrates and dana‐ poroid sodium in liver cirrhosis with portal hypertension. J Am Coll Surg. 2014;5:865–74. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.07.939.
  15. Прасолов Н. В., Водолазская Т. В., Щекина А. Е., Овчинни‐ ков Н.В. Эффективность парнапарина в профилактике венозно‐ тромбоэмболических осложнений в постоперационном пери‐ оде. Гематология и трансфузиология. 2020;65(S1):208–9. 
  16. Camporese G., Bernardi E., Noventa F. Update on clinical use of the low‐molecular‐weight heparin, parnaparin. Vasc Health Risk Manag.2009;5:819–31. DOI: 10.2147/vhrm.s3430.
  17. Imberti D., Baldini Е., Pierfranceschi M.G. еt al. Prophylaxis of venous thromboembolism with low molecular weight hepa‐ rin in bariatric surgery: a prospective, randomised pilot study evaluating two doses of parnaparin (BAFLUX Study). Оbes Surg. 2014;24(2):284–91. DOI: 10.1007/s11695–013–1105‐
  18. Буланов А.Ю., Прасолов Н.В., Шулутко Е.М. Проблема гепа‐ ринорезистентности в клинической практике. Тольяттин- ский медицинский консилиум. 2014;(3–4):21–4.


 

Биографии авторов

Николай Прасолов , ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4

Прасолов Николай Васильевич — к. м. н., врач анестезиолог- реаниматолог ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России. Е-mail: prasolov65@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000- 0001-6283-3474.

Надежда Доброва , ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4

Доброва Н.В. — врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России. Е-mail: dobrova_nv@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5902-278x.

Елена Шулутко , ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 123995 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, корп. 1

Шулутко Е.М. — к. м. н., доцент, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Е-mail: shulutko@bk.ru. ORCID: https://orcid.org/0000- 0001-7312-6796.

Евгений Киценко , ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»; Россия, 119991 Москва, Абрикосовский переулок, 2

Киценко Е.А. — д. м. н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. E-mail: Kitsenko-surgeon@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8268-3129.

Карен Данишян , ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4

Данишян К.И. — д. м. н., зав. хирургическим отделением ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России. E-mail: ntanisian@ gmail.com.

Ключевые слова

цирроз печени, тромбоэмболические осложнения, антитромбин III, парнапарин натрия

Опубликован
2021-11-30