Антикоагулянтная терапия у пациентов с тяжелым течением COVID‐19 и высоким риском кровотечения

УДК 616-06

  • Владимир Колесников ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница No 5»; 2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
  • Евгений Ройтман ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 4ФГБНУ «Научный центр неврологии»
  • Алексей Леонов ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница No 5»
DOI: https://doi.org/10.25555/THR.2022.1.1010
Ключевые слова: COVID‐19, кровотечение, антикоагулянтная терапия

Аннотация

Резюме. Авторами приведен анализ лечения 16 пациентов, проходивших лечение в 5 инфекционных госпиталях ГБУЗ СО ТГКБ No 5 за период с 12.03.2020 по 31.08.2021 по поводу тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19, осложнившейся кровотечениями на фоне антикоагулянтной терапии. Все пациенты получали лечебные дозы антикоа- гулянтов — низкомолекулярных гепаринов (НМГ). На примере клинических случаев показано, что основными причинами геморрагических осложнений у пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19 были избыточая степень антикоагуляции, инвазивные манипуляции и механические повреждения тканей (прон-позиция). Таким образом, назначение антико- агулянтной терапии пациентам с тяжелым течением НКИ COVID-19, в том числе с признаками развития полиорганной недостаточности, сопряжено с повышением риска развития кровотечений. Данное обстоятельство ультимативно требует предварительной оценки соотношения рисков развития тромботических и геморрагических осложнений, а также прини- мать во внимание значения клиренса креатинина (СКФ) для исключения кумуляции эффекта НМГ. Подбор дозы НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ) должен сопровождаться оценкой эффекта антикоагулянтов по данным определения анти-Ха активности, которая не должна превышать 1,0 ЕД/мл. Для снижения риска развития геморрагических осложнений у пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19 возможно использовать комбинацию механических и фармакологических антитромботических средств, в том числе метод перемежающейся пневматической компрессии сосудов нижних конечностей.

Литература:

  1. Thachil J., Wada H., Gando S. et al. ISTH interim guidance on re­ cognition and management of coagulopathy in COVID­19. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810. 

  2. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coro­ navirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768. 

  3. Barbar S., Noventa F., Rossetto V. et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–7. DOI: 10.1111/j.1538–7836.2010.04044.x. 

  4. Caprini J.A., Arcelus J.I., Hasty J.H. et al. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost. 1991;17 Suppl 3:304–12. 

  5. Decousus H., Tapson V.F., Bergmann J.F. et al.; IMPROVE Investiga­ Factors at admission associated with bleeding risk in medi­ cal patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011;139(1):69–79. DOI: 10.1378/chest.09–3081. 

  6. Заболотских И. Б., Киров М. Ю., Лебединский К. М. и др. Анестезиолого­реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID­19. Методиче­ ские рекомендации Общероссийской общественной органи­ зации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вест- ник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2021;S1:1–143. DOI: 10.21320/1818–474X­2021­S2–9–145. 

  7. Tal S., Spectre G., Kornowski R., Perl L. Venous thromboembolism complicated with COVID­19: what do we know so far? Acta Hae- matol. 2020;143(5):471–24. DOI: 10.1159/000508233. 

  8. Spyropoulos A.C., Levy J.H., Ageno W. et al. Scientific and Stan­ dardization Committee communication: clinical guidance on the diagnosis, prevention and treatment of venous thromboembo­ lism in hospitalized patients with COVID­19. J Thromb Haemost. 2020;18(8):1859–65. DOI: 10.1111/jth.14929. 

  9. Al­Ani F., Chehade S., Lazo­Langner A. Thrombosis risk asso­ ciated with COVID­19 infection. A scoping review. Thromb Res. 2020;192:152–60. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.05.039. 

  10. Zhang L., Feng X., Zhang D. et al. Deep vein thrombosis in hos­ pitalized patients with coronavirus disease 2019 (COVID­19) in Wuhan, China: prevalence, risk factors, and outcome. Circulation. 2020;142(2):114–28. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046702. 

  11. Zhai Z., Li C., Chen Y. et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism associated with coronavirus disease 2019 infec­ tion: a consensus statement before guidelines. Thromb Haemost. 2020;120(6):937–48. DOI: 10.1055/s­0040–1710019. 

  12. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID­19). Версия 14 (12.27.2021). : Министерство здраво- охранения Российской Федерации, 2021. 233 с. 
  13. Ройтман Е.В. Восстановление функции эндотелия при новой коронавирусной инфекции COVID­19 (обзор литературы). Медицинский Cовет. 2021;(14):78–86. DOI: 10.21518/2079– 701X­2021–14–78–86.

  14. Ackermann M., Verleden S.E., Kuehnel M. et al. Pulmonary vas­ cular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid­19. N Engl J Med. 2020;383(2):120–8. DOI: 10.1056/NEJMoa2015432.
  15. Teuwen L.­A., Geldhof V., Pasut A., Carmeliet P. COVID­19: the vasculature unleashed. Nat Rev Immunol. 2020;20(7):389–91. DOI: 1038/s41577–020–0343–0.
  16. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID­19. Lancet. 2020;395(10234):1417–8. DOI: 10.1016/S0140–6736(20)30937–5.
  17. Гудима Г.О., Хаитов Р.М., Кудлай Д.А., Хаитов М.Р. Молеку­ лярно­иммунологические аспекты диагностики, профилак­ тики и лечения коронавирусной инфекции. Иммунология. 2021;42(3):198–210. DOI: 10.33029/0206–4952–2021–42–3–198–210. 
  18. Mehta P., McAuley D.F., Brown M. et al. COVID­19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140–6736(20)30628–0.
  19. McGonagle D., O’Donnell J.S., Sharif K. et al. Immune mechanisms of pulmonary intravascular coagulopathy in COVID­19 pneumo­ nia. Lancet Rheumatol. 2020;2(7):e437­e445. DOI: 10.1016/S2665– 9913(20)30121–1.
  20. Liu X., Zhang X., Xiao Y. et al. Heparin­induced thrombocytope­ nia is associated with a high risk of mortality in critical COVID­19 patients receiving heparin­involved treatment. medRxiv. Posted 2020 April 28. DOI: 10.1101/2020.04.23.20076851.
  21. Ройтман Е.В., Маркин С.М., Кравцов П.Ф., Мазайшвили К.В. Изменение отношения врачей к антикоагулянтной тера­ пии при новой коронавирусной инфекции в 2021 году. Тромбоз, гемостаз и реология. 2021;(4):53–60. DOI: 10.25555/ THR.2021.4.0997.
  22. Ройтман Е.В., Печенников В.М. Неантикоагулянтные и дру­ гие свойства низкомолекулярных гепаринов. Тромбоз, гемо- стаз и реология. 2021;(4):13–8. DOI: 10.25555/THR.2021.4.0991. 
  23. Ройтман Е.В., Буланов А.Ю., Печенников В.М. Дозирование низкомолекулярных гепаринов и анти­фактор Xa активность у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID­19. Тромбоз, гемостаз и реология. 2020;(4):57–67. DOI: 10.25555/ THR.2020.4.0946.

  1. Симарова И.Б., Переходов С.Н., Буланов А.Ю. Геморрагиче­ ские осложнения новой коронавирусной инфекции: акту­ альная клиническая проблема. Тромбоз, гемостаз и реология. 2021;(3):12–5. DOI: 10.25555/THR.2021.3.0980. 

  2. López­Martínez L., Molina­Nuevo J.D., Pedrosa­Jiménez M.J., Juliá­ Mollá E. Spontaneous haematomas in anticoagulated Covid­19 patients: diagnosis and treatment by embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022 Jan 28. DOI: 10.1007/s00270–021–03049­z. Online ahead of print. 

  3. Doham A, Darnige L, Sapoval M, Pellerin O. Spontaneous soft tis­ sue hematomas. Diagn Interv Imaging. 2015;96(7–8):789–96. DOI: 10.1016/j.diii.2015.03.014. 

  4. Bargellini I., Cervelli R, Lunardi A. et al. Spontaneous bleedings in COVID­19 patients: an emerging complication. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020;43(7):1095–6. DOI: 10.1007/s00270–020–02507–4. 

  5. Palumbo D., Guazzarotti G., De Cobelli F. Spontaneous major haemorrhage in COVID­19 patients: another brick in the wall of SARS­Cov­2­associated coagulation disorders? J Vasc Interv Radiol. 
2020;31(9):148–50. DOI: 10.1016/j.jvir.2020.06.010.
 
  6. Vergori A., Pianura E., Lorenzini P. et al. Spontaneous ilio­psoas haematomas (IPHs): a warning for COVID­19 inpatients. Ann Med. 2021;53(1):295–301. DOI: 10.1080/07853890.2021.1875498.
 
  7. Erdinc B., Raina J.S. Spontaneous retroperitoneal bleed coincided with massive acute deep vein thrombosis as initial presentation of COVID­19. Cureus. 2020;12(8):e9772. DOI: 10.7759/cureus.9772. 31.
  8. Буланов А.Ю., Яцков К.В., Буланова Е.Л., Доброва Н.В. Тромбоэ­ ластография: клиническая значимость теста на функциональ­ ный фибриноген. Вестник интенсивной терапии. 2017;(1):5–11.DOI: 10.21320/1818–474X­2017–1–5–11.

  9. Hunt B., Retter A, McClintock C. Practical guidance for the pre­ vention of thrombosis and management of coagulopathy and dis­ seminated intravascular coagulation of patients infected with COVID­19. March 25, 2020. 6 pp. Available at: https://thrombo­ sisuk.org/downloads/T&H%20and%20COVID.pdf.
  10. Колесников В. В., Гусельникова М. А. Тяжелая сочетанная травма и ДВС­синдром — реанимационная стратегия гемо­ стаза. Тромбоз, гемостаз и реология. 2014;(2):37–43. 
  11. Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41. DOI: 10.1159/000180580.

Биографии авторов

Владимир Колесников , ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница No 5»; 2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Колесников Владимир Владимирович — д. м. н., зам. главного врача ГБУЗ СО ТГКБ No 5; профессор кафедры хирургии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; главный внештатный хирург Министерства здравоохранения Самарской области по г. Тольятти. E‐mail: drvvk@mail.ru. ORCID: https://orcid. org/0000‐0003‐4719‐1185.

Евгений Ройтман , ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 4ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Ройтман Евгений Витальевич — д. б. н., профессор кафедры он‐ кологии, гематологии и лучевой терапии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; ведущий научный со‐ трудник ФГБНУ НЦН. E‐mail: roitman@hemostas.ru. ORCID: https://orcid.org/0000‐0002‐3015‐9317. Scopus Author ID: 7004167632. Researcher ID: M‐6541‐2017.

Алексей Леонов , ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница No 5»

Леонов Алексей Александрович — зав. отделением ОРИТ No 2 ГБУЗ СО ТГКБ No 5. E‐mail: leonoff0582@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000‐0003‐2941‐551X.

Ключевые слова

COVID‐19, кровотечение, антикоагулянтная терапия

Опубликован
2022-03-28
Выпуск
2022: Тромбоз, гемостаз и реология. — 2022. — №1
Раздел
Клинические случаи
  Полный текст