Первичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений умеренного и высокого риска у хирургических пациентов с грыжами передней брюшной стенки

УДК 617-089:616-005.6:616.151.511

Аннотация

Резюме. Введение. Вопросы первичной профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов хирургического профиля до сих пор остаются актуальными. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность надропарина кальция (Детромбин®, Фраксипарин®) для первичной профилактики ВТЭО у пациентов с грыжами передней брюшной стенки с умеренным и высоким риском с учетом веса и индекса массы тела (ИМТ) в послеоперационном периоде. Материалы и методы. В открытое сравнительное многоцентровое клиническое исследование включены 139 пациентов (87 мужчин, 52 женщины) в возрасте от 25 до 80 лет (средний возраст — 55,7 ± 1,5 лет) с грыжами передней брюшной стенки, имеющих исходно умеренный и высокий риск развития ВТЭО. Критерии включения: отсутствие ВТЭО в анамнезе и на момент госпитализации, масса тела — 50–150 кг. Основная группа (n = 70): 42 пациента с паховыми и 28 с вентральными грыжами (48 мужчин, 22 женщины), которым подкожно профилактически вводили препарат Детромбин® (Сотекс) в зависимости от массы тела. Группа сравнения (n = 69): 38 пациентов с паховыми и 31 с вентральными грыжами (39 мужчин, 30 женщин), которым назначали препарат Фраксипарин® (Aspen) по стандартным методикам. Конечные точки: эффективность (развитие тромбозов) и безопасность (кровотечения) на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в течение 2 мес после операции. После операции оценивали основные лабораторные показатели и анти-Xа активность НМГ в плазме крови исходно, на 3–5-е и 10–14-е сутки; осуществляли ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей исходно, перед выпиской, через 1 и 2 мес после операции. Результаты. Большинство (n = 118; 84,9%) составили пациенты с умеренным риском (3–4 балла) по шкале Caprini; среди всех обследованных было 36 (25,9%) пациентов с ожирением I–II степени. На 3–5-е и 10–14-е сутки после операции у пациентов как с умеренным, так и с высоким риском выявлено значимое увеличение значений Д-димера (ДД), С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) по сравнению с исходными данными. После операции у больных как с ожирением, так и без, на 3–5-е и 10–14-е установлено повышение маркеров тромбинемии (ДД) и воспаления (СРБ, СОЭ, уровень лейкоцитов крови — на 3–5-е сутки). У больных с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2 по сравнению с больными с ИМТ<30,0 кг/м2 определены более высокие значения ДД на 3–5-е и 10–14-е сутки, а концентрация СРБ была значимо выше как исходно, так и на 3–5-е и 10–14-е сутки. Независимо от схемы антикоагулянтной профилактики, установлено значимое повышение СОЭ, нарастание содержания ДД и СРБ на 3–5-е и 10–14-е сутки, увеличение лейкоцитов в крови и снижение уровня фактора фон Виллебранда (vWF) на 3–5-е сутки. Анти-Ха активность Детромбина® в плазме крови соответствовала референсным интервалам в течение 2 нед после операции. Анти-Ха активность Фраксипарина® в плазме крови после введения стандартных доз не достигала рекомендуемого терапевтического диапазона. У пациентов высокого риска установлены разные по силе корреляционные взаимосвязи между анти-Ха активностью НМГ в плазме крови и лабораторными показателями: с показателем гематокрита, уровнем тромбоцитов, значениями активированного частичного тромбопластинового времени, фибриногена, vWB и креатинина. В обеих группах, независимо от применяемого НМГ, исходно и на 3–5-е сутки выявлена ступенчатая корреляционная взаимосвязь между анти-Ха активностью НМГ и ИМТ ≥30,0 кг/м2. Симптомные и асимптомные ВТЭО, геморрагические осложнения на протяжении послеоперационного периода, а также в течение 2 мес после операции в представленной когорте больных не наблюдались. Заключение. Установлены значимые факторы риска, оказывающие неблагоприятное влияние на систему гемостаза и воспаления в послеоперационном периоде у пациентов с грыжами передней брюшной стенки. К ним относятся высокий риск по шкале Caprini, ожирение, применение «стандартных» профилактических доз НМГ без учета массы тела, недостаточная анти-Ха активность НМГ в плазме после операции.

Для цитирования: Петриков А.С., Сучков И.А., Ройтман Е.В., Шевченко В.Н., Свистула Р.И., Чобанян А.А. Первичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений умеренного и высокого риска у хирургических пациентов с грыжами передней брюшной стенки. Тромбоз, гемостаз и реология. 2024;(1):57–70.

Литература

1. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;4(2):3–52.
2. Кузнецова М.Р., Марченко И.П., Федоров Е.Е. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии. Амбулаторная хирургия. 2018;(1–2):20–5. DOI: 10.21518/1995-1 4772018-1-2-20-25.
3. Селиверстов Е.И., Лобастов К.В., Илюхин Е.А. и др. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152– 296. DOI: 10.17116/flebo202317031152.
4. Петриков А.С. Парнапарин натрия — современные возможности терапии и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2020;(11):115–26. DOI: 10.17116/hirurgia2020111115.
5. Лебедев Н.Н., Бабицкий А.А., Шихметов А.Н. и др. Современные подходы и нерешенные вопросы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах. Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. 2023;18(1):126–33. DOI: 10.2 5881/20728255_2023_18_1_126.
6. Андрияшкин А.В., Кулиев С.А., Никишков А.С. и др. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами: результаты обсервационного поперечного исследования. Флебология. 2017;11(1):17–20. DOI: 10.17116/flebo201711117-20.
7. Сяо Я. Инцидентность венозных тромбозов в европейской популяции: роль хирургических вмешательств. Медицина неотложных состояний. 2017;(4):24–9. DOI: 10.11603/2414-453 3.2017.2.7691.
8. Костюченко М.В. Современные методы профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Consilium Medicum. 2019;21(8):102–7. DOI: 10.26442/20751753.20 19.8.190570.
9. Anderson D.R., Morgano G.P., Bennett C. et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019;3(23):3898–944. DOI: 10.1182/bloodadvances.2019000975.
10. Darzi A.J., Karam S.G., Charide R. et al. Prognostic factors for VTE and bleeding in hospitalized medical patients: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2020;135(20):1788–810. DOI: 10.1182/ blood.2019003603.
11. Савельев В.С., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. и др. Насколько реально предотвратить послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2012;(10):4–8.
12. Leizorovicz A., Turpie A.G.G., Cohen A.T. et al. Epidemiology of venous thromboembolism in Asian patients undergoing major orthopedic surgery without thromboprophylaxis. The SMART study. J Thromb Haemost. 2005;3(1):28–34. DOI: 10.1111/j.1538-7 836.2004.01094.x.
13. Caprini J.A. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005;51(2–3):70–8. DOI: 10.1016/j.disamonth.2005.02.003.
14. Schiff R.L., Kahn S.R., Shrier I. Identifying orthopedic patients at high risk for venous thromboembolism despite thromboprophylaxis. Chest. 2005;128(5):3364–71. DOI: 10.1378/chest.128.5.3364.
15. Venous thromboembolism in adult admitted to hospital: reducing the risk. NICE, 2021. 28 p. Available at: https://www.nice.org. uk/guidance/qs201/documents/previous-version-of-quality-standard. [Accessed: 05.01.2024.].
16. Kearon C., Akl E.A., Comerota A.J. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl): e419S– e496S. DOI: 10.1378/chest.11-2301.
17. Stevens S.M., Woller S.C., Kreuziger L.B. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160(6): e545-e608. DOI: 10.1016/j.chest.2021.07.055.
18. Лобастов К.В., Саутина Е.В., Ковальчук А.В. и др. Конкурентная валидация русскоязычной версии пациент-ориентированного опросника на основе шкалы Каприни у хирургических пациентов. Флебология. 2022;16(1):6–15. DOI: 10.17116/ flebo2022160116.
19. Hanh B.M., Cuong L.Q., Son N.T. et al. Determination of risk factors for venous thromboembolism by an adapted Caprini scoring system in surgical patients. J Pers Med. 2019;9(3):36. DOI: 10.3390/ jpm9030036.
20. Бицадзе В.О., Слуханчук Е.В., Хизроева Д.Х. и др. Антикоагулянтные, противовоспалительные, противовирусные и противоопухолевые свойства гепаринов. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2021;15(3):295–312. DOI: 10.17749/2313-7347/ ob.gyn.rep.2021.216.
21. Macie C., Forbes L., Foster G.A., Douketis J.D. Dosing practices and risk factors for bleeding in patients receiving enoxaparin for the treatment of an acute coronary syndrome. Chest. 2004;125(5):1616– 21. DOI: 10.1378/chest.125.5.1616.
22. Witt D.M., Nieuwlaat R., Clark N.P. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018;2(22):3257–91. DOI: 10.1182/bloodadvances.2018024893.
23. Spyropoulos A.C., Preblick R., Kwong W.J. et al. Is adherence to the American College of Chest Physicians recommended anticoagulation treatment Duration associated with different outcomes among patients with venous thromboembolism? Clin Appl Thromb Hemost. 2017;23(6):532–41. DOI: 10.1177/1076029616680475.
24. Дронов С.В., Бойко И.Ю. Метод оценки степени связи бинарного и номинального показателей. Прикладная дискретная математика. 2015;4(30):109–19. DOI 10.17223/20710410/30/11.